JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
SWAB ANTIGEN RS MATA SOLO
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Mohon Bp/Ibu dapat melengkapi data berikut untuk melakukan pendaftaran.
NIK
*
Isikan Sesuai KTP
Your answer
Nama Lengkap
*
Isikan Sesuai KTP
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Alamat
*
Isikan Sesuai KTP. Contoh : Karangasem RT 003/RW 005
Your answer
Desa/Kelurahan
*
Isikan Sesuai KTP. Contoh : Karangasem
Your answer
Kecamatan
*
Isikan Sesuai KTP. Contoh : Laweyan
Your answer
Kota/Kabupaten
*
Isikan Sesuai KTP. Contoh : Surakarta
Your answer
Nomor Telepon WhatsApp
*
Masukkan Nomor Telepon WhatsApp untuk pengiriman hasil Swab Antigen. Contoh : 081233445566
Your answer
Email
*
Masukkan email aktif untuk pengiriman bukti pendaftaran Swab Antigen.
Your answer
Pekerjaan Tetap
*
Pilih salah satu atau tulis di kolom Lainnya jika pekerjaan tidak tercantum
Pelajar/Mahasiswa
Pegawai Negeri Sipil
Karyawan Swasta
Pedagang
Petani
Mengurus Rumah Tangga
Wiraswasta
Tenaga Kesehatan
Guru/Dosen
Other:
Tanggal Pemeriksaan
*
Pendaftaran hanya dilayani secara online H-1 pemeriksaan. Tanggal pemeriksaan yang berlaku adalah H+1 dihitung dari Anda mendaftar di form ini.
Senin, 13 November 2023 Pukul 08.00 - 10.00
Senin, 13 November 2023 Pukul 14.00 - 17.00
Tujuan Pemeriksaan
*
Mohon untuk mengisi tujuan pemeriksaan sesuai dengan kondisi seperti gambar di atas.
Suspek
Kontak Erat
Skrining
Persetujuan
*
Saya telah memasukkan data yang benar untuk melakukan pendaftaran swab antigen di RS Mata Solo dan akan datang sesuai dengan jadwal yang telah saya pilih. Pilih Setuju dan klik selanjutnya.
Setuju
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
